2018年，我市實(shí)施統(tǒng)一的職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，在全省率先完成了制度整合。為進(jìn)一步增強(qiáng)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障能力，提高重特大疾病保障水平，更有效地實(shí)施醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，近日我局會同市財(cái)政局制定出臺了《關(guān)于調(diào)整職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的通知》，從今年5月1日起正式施行。

一、大病保險(xiǎn)保障范圍是什么？

參保人員年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，除自費(fèi)費(fèi)用以外的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。

二、大病保險(xiǎn)起付線有什么變化？

2019大病保險(xiǎn)保持2018年的1.4萬元（困難人員0.7萬元）起付線不變。大病保險(xiǎn)起付線為上年度全市城鄉(xiāng)居民可支配收入的一半，每年根據(jù)可支配收入相應(yīng)調(diào)整。今年在我市城鄉(xiāng)居民可支配收入提高的前提下，沒有上調(diào)大病保險(xiǎn)的起付線，進(jìn)一步降低了大病保險(xiǎn)的門檻。

三、大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例提高了多少？

實(shí)行分段按比例報(bào)銷，起付線至10萬元（含），報(bào)銷60%；10萬元以上至20萬元（含），報(bào)銷70%；20萬元以上，報(bào)銷80%。困難人員以上報(bào)銷比例對應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。大病保險(xiǎn)保底報(bào)銷比例與去年相比，提高了10個(gè)百分點(diǎn)，進(jìn)一步減輕了參保群眾的個(gè)人負(fù)擔(dān)，讓改革紅利更多更公平地惠及人民。

四、大病保險(xiǎn)對困難人員精準(zhǔn)扶貧有哪些體現(xiàn)？

一是體現(xiàn)在大病保險(xiǎn)起付線，困難人員起付線為0.7萬元，是普通人員起付線的一半；二是體現(xiàn)在報(bào)銷比例，困難人員報(bào)銷比例較普通人員對應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

五、個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用包括哪些？

個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用是指在實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，并按照政策規(guī)定應(yīng)由個(gè)人部分支付的費(fèi)用。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷后由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；乙類藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施由個(gè)人先自付的費(fèi)用；職工醫(yī)保特殊病種門診醫(yī)療超過年度最高報(bào)銷限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用；超過年度最高報(bào)銷限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用；醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷起付線以下的費(fèi)用。個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，較之以往，有了進(jìn)一步的擴(kuò)大。

六、自費(fèi)費(fèi)用包括哪些？

自費(fèi)費(fèi)用是指在實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，按照有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍而全部由個(gè)人支付的費(fèi)用。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍以外的藥品費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；特殊醫(yī)用材料超過年度限額、住院床位費(fèi)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷期間發(fā)生的費(fèi)用。

例1：亭湖區(qū)參保職工李女士，因?qū)m頸癌在市一院治療，醫(yī)療總費(fèi)用153000元，其中政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用142290元，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用10710元。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付115540元，個(gè)人自付26750元（乙類項(xiàng)目個(gè)人先自付17075元、按比例報(bào)銷個(gè)人承擔(dān)8875元、住院起付線800元），報(bào)銷比例達(dá)81.2%。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償7650元〔（26750-14000）×60%〕，醫(yī)療保險(xiǎn)加大病保險(xiǎn)總體報(bào)銷比例達(dá)86.58%。按原政策，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償3414元〔（17075×70%+8875-14000）×50%〕，醫(yī)療保險(xiǎn)加大病保險(xiǎn)總體報(bào)銷比例達(dá)83.6%。政策調(diào)整后，多報(bào)銷4236元，報(bào)銷比例提高2.98個(gè)百分點(diǎn)。

例2：濱?？h參保居民王先生，為建檔立卡低收入人員，因腦出血在濱海縣人民醫(yī)院住院治療，醫(yī)療總費(fèi)用90800元，其中政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用84444元，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用6356元。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付59195元，個(gè)人自付25249元（乙類項(xiàng)目個(gè)人先自付10133元、按比例報(bào)銷個(gè)人承擔(dān)14616元、住院起付線500元），報(bào)銷比例達(dá)70.1%。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償12774元〔（25249-7000）×70%〕，醫(yī)療保險(xiǎn)加大病保險(xiǎn)總體報(bào)銷比例達(dá)85.23%。按原政策，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償8090元〔（10133×70%+14616-7000）×55%〕，醫(yī)療保險(xiǎn)加大病保險(xiǎn)總體報(bào)銷比例達(dá)79.68%。政策調(diào)整后，多報(bào)銷4684元，報(bào)銷比例提高5.55個(gè)百分點(diǎn)。

鹽醫(yī)保發(fā)【2019】8鹽城市醫(yī)療保障局 鹽城市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的通知.pdf